有醫院爆出醫療事故，一名患先天性心臟病的29個月大男嬰，上月30日晚因發燒及呼吸困難到威院急症室求醫，男嬰心跳減慢及陷入昏迷，兒科醫生處方心臟注射藥物「亞托品」(Atropine)急救，卻錯誤處方超出5倍建議劑量。男嬰病情惡化，一度需緊急搶救，目前已轉送瑪麗醫院兒科深切治療部，情況危殆。醫管局成立調查委員會徹查事故原因。
威爾斯親王醫院昨日表示，該名男嬰本身有心室中隔缺損及完全性心傳導阻滯，需植入永久心臟起搏器。本周日(9月30日)到急症室求醫時，其心跳跌至每分鐘51次，並陷入昏迷，診斷為心臟衰竭。當值的兒科醫生20分鐘後到場，為男嬰注射「亞托品」，劑量為0.26毫克。惟男嬰病情並未好轉，反而持續惡化及完全昏迷。醫生為病人插喉及搶救，施以心外壓、腎上腺素輸注及使用體外心臟起搏器。男嬰經搶救後心跳回復正常，凌晨1時轉送瑪麗醫院。
急症室護士其後覆查紀錄發現，男嬰所注射的「亞托品」注射劑量為1.56毫克，而非擬定的0.26毫克，即注射量超出處方劑量5倍。院方初步調查顯示，當時醫生急救所參考的「兒科急救尺」建議病人使用的「亞托品」劑量應為0.26毫克，並以每毫升0.1毫克濃度計算。但該院的「亞托品」一次性針劑濃度較高，為每毫升0.6毫克，懷疑醫護人員可能因此錯誤計算了病人的擬定劑量。據了解，有關劑量由在場醫生確認並處方。
不過，威院強調病人當時情況已一直轉差，根據臨床觀察，病人並無出現心跳加速、皮膚發紅等「亞托品」超出正常使用範圍的症狀，相信注射過量「亞托品」與病人病情惡化無明顯關聯。病人其後臨床診斷為心肌炎及肺合胞病毒感染。該院指已向病人家屬解釋事件及致歉，並已即時向醫管局總辦事處呈報事件，已界定為「重要風險事件」，會成立調查委員會跟進，8周後提交報告。
香港藥劑師學會會長崔俊明指出，「亞托品」用以治療心跳減慢的病人，是一種「救命藥」，但過量處方有機會導致病人心律異常、發燒、中樞神經紊亂及血壓升高，如病人本身已有心臟毛病，注射過量「亞托品」有機會出現性命危險。他說，公立醫院一般都是用濃度為0.6毫克的「亞托品」，難以理解會出現因為不同濃度針劑而計算錯誤的情況。他又指，「亞托品」的處方劑量可根據病人身高而計算出來，並不複雜，對心臟病人來說，處方量需十分謹慎小心。
病人政策連線主席林志釉認為，是次醫療事故明顯屬人為疏忽，無論是護士還是醫生在劑量上計算出錯，都難以接受，因為畢竟有關處方屬日常程序，促醫管局要徹查事件。他又批評，公立醫院對公布醫療事故的做法不一，以今次事件為例，是傳媒查詢下才揭發事件，並非主動公布，影響公眾知情權，並削弱了社會監察公共醫療系統的機會，呼籲醫管局在收到醫療事故的呈報後，應盡快對外公布。
（綜合報道 / on.cc）
